Formulaire Inscription Formation

FORMULAIRE INSCRIPTION FORMATION

AVIS IMPORTANT

Veuillez prendre note que lorsque vous soumettez ce formulaire, c'est que vous avez les informations nécessaires et que vous acceptez de vous inscrire. Ce formulaire n'est pas un formulaire pour demander des renseignements, il s'agit d'un formulaire d'inscription. Si vous avez des questions ou avez besoin de renseignements supplémentaires, veuillez consultez notre site web :

www.moto-nation.ca

Lorsque vous avez terminé de remplir le formulaire d'inscription, n'oubliez pas de peser sur le boutons "VALIDATION" qui est complètement au bas du formulaire afin de confirmer votre inscription.

LE FORMULAIRE EST DIVISÉ EN 3 SECTIONS :

SECTION 1 : Renseignements personnels

SECTION 2 : Inscription FORMATION

SECTION 3 : Location moto & équipements

SECTION 1

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Nom complet

Téléphone

Adresse

Ville et province

Code postale

Adresse courriel

Avez-vous plus de 18 ans ?

Avez-vous plus de 18 ans ?

Oui

Non

Avez-vous une expérience de pilotage d'une moto sur circuit ?

(Essai-libre ou formation)

Avez-vous une expérience de pilotage d'une moto sur un circuit ?

Oui

Non

Si vous avez répondu "OUI" à la question précédente, veuillez nous décrire un bref résumé de votre expérience sur circuit :

Si vous avez répondu "OUI" a la question précédente, veuillez nous décrire un bref résumé de vos expériences sur circuit

Avez-vous déjà été client de Moto Nation ?

Avez-vous déjà été client(e) de Moto Nation ?

Oui

Non

Quel est le # de votre moto ?

NOTE : Si vous n'en possédez pas ou louez une moto avec nous, nous allons vous en attitrer un, veuillez inscrire : AUCUN ?

Quel est le # de votre moto ?

SECTION 2

Inscription FORMATION

Afin d'avoir plus de détails sur les formations offerts par Moto Nation,

veuillez consulter le lien suivant :

Pour accéder aux informations sur l'école de pilotage, veuillez cliquez ici

Afin de mieux vous classez dans un groupe formation :

Veuillez choisir les options qui vous représente le mieux ?

(Vous pouvez choisir plusieurs options)

Je me sens nerveux (nerveuse) lorsque j'enfourche une moto

J'ai déjà tombé avec une moto et j'ai toujours une crainte

J'ai juste envie d'apprendre pour être un(e) meilleur(e) pilote sur la route

Je veux etre dans un groupe "Relax"

Je veux etre dans un groupe intermédiaire

Je veux etre dans un groupe rapide

Je ne suis jamais téméraire sur la route

Je suis téméraire a l'occasion sur la route

Je suis régulièrement téméraire sur la route

J'aimerais faire de la course un jour ou j'y ai déjà pensé

Afin de mieux vous classer dans un groupe, veuillez choisir les options qui vous représente le mieux ?

Quel(s) FORMATION(S) désirez-vous être inscrit ?

Tous les groupes sont mixte, sauf le groupe NIVEAU 1 "Femmes" réservé aux femmes seulement

Formation
NIVEAU 1

(Groupe de 5 personnes)
$299 / pers

(ICAR) NIVEAU 1 - Groupe SOFT

(ICAR) NIVEAU 1 - Groupe INTER

(ICAR) NIVEAU 1 - Groupe RAPIDE

(ICAR) NIVEAU 1 - Groupe FEMMES

Formation
NIVEAU 2

(Prix par personne)
Pré-requis : Formation NIVEAU 1

(ICAR) NIVEAU 2 - Groupe de 5 pers ($299)

(ICAR) NIVEAU 2 - Groupe de 3 pers ($499)

(ICAR) NIVEAU 2 - PRIVÉ ($699)

Formation
NIVEAU 3

(Prix par personne)
Pré-requis : Formation NIVEAU 2

(ICAR) NIVEAU 3 - Gr. de 3 pers ($499)

(ICAR) NIVEAU 3 - Gr. de 2 pers ($599)

(ICAR) NIVEAU 3 - PRIVÉ ($699)

Formation
RACING

(Prix par personne)
Pré-requis : Formation NIVEAU 2

(ICAR) NIVEAU RACING - Gr. de 3 pers ($499)

(ICAR) NIVEAU RACING - Gr. de 2 pers ($599)

(ICAR) NIVEAU RACING - PRIVÉ ($699)

Formation PRIVÉ ou SEMI-PRIVÉ

Vous êtes seul avec un instructeur
(ou 2 amis avec un instructeur si Semi-Privé)
Formation adapté à vos besoin,
peu importe votre expérience

(ICAR) Formation PRIVÉ ($699)

(ICAR) Formation 2 pers ($599 / pers)

Formation
NIVEAU 1

(Groupe de 5 personnes)
$299 / pers

(ST-EUST.) NIVEAU 1 - Groupe SOFT

(ST-EUST.) NIVEAU 1 - Groupe INTER

(ST-EUST.) NIVEAU 1 - Groupe RAPIDE

(ST-EUST.) NIVEAU 1 - Groupe FEMMES

Formation
NIVEAU 2

(Prix par personne)
Pré-requis : Formation NIVEAU 1

(ST-EUST.) NIVEAU 2 - Gr 5 pers ($299)

(ST-EUST.) NIVEAU 2 - Gr 3 pers ($499)

(ST-EUST.) NIVEAU 2 - PRIVÉ ($699)

Formation
NIVEAU 3

(Prix par personne)
Pré-requis : Formation NIVEAU 2

(ST-EUST.) NIVEAU 3 - Gr 3 pers ($499)

(ST-EUST.) NIVEAU 3 - Gr 2 pers ($599)

(ST-EUST.) PRIVÉ ($699)

Formation
RACING

(Prix par personne)
Pré-requis : Formation NIVEAU 2

(ST-EUST.) RACING - Gr 3 pers ($499)

(ST-EUST.) RACING - Gr 2 pers ($599)

(ST-EUST.) PRIVÉ ($699)

Formation PRIVÉ ou
SEMI-PRIVÉ

Vous êtes seul avec un instructeur
(ou 2 amis avec un instructeur si Semi-Privé)
Formation adapté à vos besoin,
peu importe votre expérience

(ST-EUST.) Formation PRIVÉ ($699)

(ST-EUST.) 2 pers ($599 / pers)

Formation
NIVEAU 1

(Groupe de 5 personnes)
$399 / pers

(TREMB.) NIVEAU 1 - Groupe SOFT

(TREMB.) NIVEAU 1 - Groupe INTER

(TREMB.) NIVEAU 1 - Groupe RAPIDE

(TREMB.) NIVEAU 1 - Groupe FEMMES

Formation
NIVEAU 2

Pré-requis : Formation NIVEAU 1
(Groupe de 5 personnes)
$399 / pers

(TREMB.) NIVEAU 2 - Groupe SOFT

(TREMB.) NIVEAU 2 - Groupe INTER

(TREMB.) NIVEAU 2 - Groupe RAPIDE

Formation
PRIVÉ ou SEMI-PRIVÉ

(TREMBLANT) Formation PRIVÉ ($999)

(TREMB.) SEMI-PRIVÉ (2 pers à$679 ch)

OU

FORFAIT :
NIVEAU 1 &
NIVEAU 2

(Groupe de 5 personnes)
$579 / pers

(ICAR) N1 & (ICAR) N2

(ICAR) N1 & (St-Eust.) N2

(St-Eust.) N1 & (ICAR) N2

(St-Eust.) N1 & (St-Eust.) N2

ET

FORFAIT :
NIVEAU 1 &
NIVEAU 2

(Groupe de 5 personnes)
$679 / pers

(ICAR) Niveau 1 & (Tremblant) Niveau 2

FORFAIT :
NIVEAU 1 &
NIVEAU 2
Samedi 11-aout & Samedi 8-sept

(Groupe de 5 personnes)
$779 / pers

(Tremblant) Niveau 1 & Niveau 2

Lieu et Date ?

ICAR (10-juin-2018)

ST-EUSTACHE (28-juin-2018)

ICAR (14-juillet-2018)

ICAR (15-juillet-2018)

MT-TREMBLANT (11-aout-2018)

ST-EUSTACHE (28-juillet-2018)

ST-EUSTACHE (29-juillet-2018)

ST-EUSTACHE (25-aout-2018)

ST-EUSTACHE (26-aout-2018)

MT-TREMBLANT (8-sep-2018)

LIEU et DATE ?

AJOUT - Inscription ESSAI-LIBRE (TRACKDAY)

Vous permet de bénéficier d'un prix spécial à 129,99 $ / journée, avec l'inscription à une formation

ST-EUSTACHE - (Jeu 28-juin-2018)

ICAR - (Dim 10-juin-2018)

ICAR - (Sam 14-juillet-2018)

ICAR - (Dim 15-juillet-2018)

ST-EUSTACHE - (Sam 28-juillet-2018)

ST-EUSTACHE - (Dim 29-juillet-2018)

ST-EUSTACHE - (Sam 25-aout-2018)

ST-EUSTACHE - (Dim 26-aout-2018)

ST-EUSTACHE - (Sam 22-sept-2018)

Si vous avez ajouté inscription ESSAI-LIBRE (TRACKDAY) :

Dans quel groupe vous voulez être inscrit ?

VERT

JAUNE

ROUGE

Si vous avez un Certificat cadeau a appliquer, quel est la valeur de ce Certificat Cadeau ?

Si vous utilisez un Certificat Cadeau, quel est son numéro ?

Numéro de votre certificat cadeau

Certificat cadeau valeur de 50 $

Certificat cadeau valeur de 100 $

Certificat cadeau valeur de 150 $

Certificat cadeau valeur de 200 $

Certificat cadeau valeur de 250 $

Certificat cadeau valeur de 300 $

Certificat cadeau valeur de 350 $

Certificat cadeau valeur de 400 $

Certificat cadeau valeur de 500 $

Certificat Cadeau

SECTION 3

LOCATION MOTO & ÉQUIPEMENTS

Prendre note que les équipements suivants sont OBLIGATOIRE, veuillez vous assurez que vos équipements sont conforment si vous ne louez pas d'équipements. La réservation des équipements est obligatoire et vous ne pouvez attendre le matin même de votre journée sur la piste pour louer les équipements.

Veuillez réserver immédiatement si requis

Sélectionnez les équipements que vous désirez louer

LOCATION HABIT COMPLET

Habit complet - 1 jour (100 $)

Habit complet - 2 jours (Spécial 50 % rabais)

LOCATION HABIT DE CUIR

Habit de cuir - 1 jour (60 $)

Habit de cuir - 2 jours (Spécial 50 % rabais)

LOCATION PROTECTEUR DORSAL

Protecteur dorsal - 1 jour (20 $)

Protecteur dorsal - 2 jours (Spécial 50 % rabais)

LOCATION BOTTES

Bottes - 1 jour (20 $)

Bottes - 2 jours (Spécial 50 % rabais)

LOCATION GANTS

Gants - 1 jour (20 $)

Gants - 2 jours (Spécial 50 % rabais)

LOCATION CASQUE

Casque - 1 jour (20 $)

Casque s - 2 jours (Spécial 50 % rabais)

Si vous voulez louer un HABIT de CUIR ?

Quel est votre taille
(ex : 5pi 6po) ?

Quel est votre poids
(ex : 160 lbs) ?

Si vous voulez louer des GANTS, quel grandeur voulez-vous ?

Tres petit (XS)

Petit (S)

Moyen (M)

Grand (L)

Tres Grand (XL)

Si vous voulez louer des GANTS, quel grandeur voulez-vous ?

Si vous voulez louer un CASQUE, quel grandeur voulez-vous ?

Tres petit (XS)

Petit (S)

Moyen (M)

Grand (L)

Tres Grand (XL)

Si vous voulez louer un CASQUE, quel grandeur voulez-vous ?

Si vous voulez louer des BOTTES, quel grandeur voulez-vous ?

Quel grandeur bottes ?
(ex: 9.5)

Si vous voulez louer une moto, choisir une option :

LOCATION MOTO KAWA 300cc

Moto ZX300 - 1 jour (175 $)

Moto ZX300 - 2 jours (325 $)

LOCATION MOTO KTM RC 390cc

Moto RC390 - 1 jour (200 $)

Moto RC390 - 2 jours (375 $)

LOCATION MOTO KAWA ZX-636

Moto ZX636 - 1 jour (300 $)

Moto ZX636 - 2 jours (550 $)

ZX636 - 10-juin special (250$)

LOCATION MOTO YAMAHA R6

Moto R6 - 1 jour (300 $)

Moto R6 - 2 jours (550 $)

R6 - 10-juin special (250$)

LOCATION MOTO TRIUMPH 675

Moto TRIUMPH - 1 jour (300 $)

Moto TRIUMPH - 2 jours (550 $)

TRIUMPH - 10-juin special (250$)

LOCATION MOTO HONDA CBR600

Moto CBR600 - 1 jour (300 $)

Moto CBR600 - 2 jours (550 $)

CBR600 - Special 10-juin (ICAR)

LOCATION MOTO SUZUKI GSX750

Moto GSX750 - 1 jour (300 $)

Moto GSX750 - 2 jours (550 $)

GSX750 - 10-juin special (250$)

LOCATION MOTO HONDA CBR1000

Moto CBR1000 - 1 jour (300 $)

Moto CBR1000 - 2 jours (550 $)

CBR1000 - 10-juin special (250$)

Option avec LOCATION MOTO Seulement

"ASSURANCE DOMMAGES"

Pour 99 $ de plus, aurez un déductible maximum de 1000 $

en cas de dommages sur la moto loué.

Voulez-vous cette assurance ?

OUI je veux l'assurance-dommages

Combien de journée vous voulez l'ASSURANCE-DOMMAGES ?

NON

Je ne veux pas l'Assurance-dommages

BBBBBB

Vous voulez payer en combien de versement (s) ?

NOTE : Afin de pouvoir bénéficier de l'option de payer en plusieurs versements, vous devez avoir terminé de payer avant le début de l'événement auquel vous êtes inscrit en respectant le délais de 7 jours avant l'événement

1 paiement (0% frais)

2 versements (1 maintenant et le 2em 1 mois plus tard) (2% frais)

3 versements (1 maintenant et 1 par mois par la suite) (3% frais)

4 versements (1 maintenant et 1 par mois par la suite) (4% frais)

5 versements (1 maintenant et 1 par mois par la suite) (5% frais)

6 versements (1 maintenant et 1 par mois par la suite) (6% frais)

Montant total (incluant les taxes & frais selon quantité de versement choisis)

$0.00

De quel façon désirez-vous payer ?

Sélectionner un choix dans la liste de droite :

De quel facon désirez-vous payer ?

Visa

Master Card

AMEX

# Carte de crédit

Date d'expiration (Mois/An)

N'oubliez pas de peser sur le boutons "VALIDATION" qui est complètement au bas du formulaire afin de confirmer votre inscription.

Avez-vous des questions ou commentaires ?

Avez-vous des questions ou commentaires ?

Merci !