ORPC Preventive Legal Services Referral

The ORPC is providing legal services to indigent parents. If you are a parent who has unmet legal needs that are affecting your family’s stability or safety, fill out this short questionnaire to determine your eligibility for legal support. If you are a professional working with the family, you may assist the parent to fill out this questionnaire or obtain consent to make this referral. An ORPC advocate will reach out to the referred parent within 48 hours.

1. Date of this referral / Fecha de esta remisión * +

2. Parent's First and Last Name / Nombre y apellido del padre *

3. Parent's Date of Birth / Fecha de nacimiento del padre * +

4. In which county does the parent reside? / ¿En qué condado reside el padre? *

5. Parent's phone number (if unknown, write "unknown") / Número de teléfono del padre (si lo desconoce, escriba "desconocido") *

Can we safely text this number? / ¿Podemos enviar un mensaje de texto a este número de forma segura? *

Yes / Sí

No

Unknown / Desconocido

Can we safely leave a voicemail at this number? / ¿Podemos dejar un mensaje de voz en este número de forma segura? *

Yes / Sí

No

Unknown / Desconocido

6. Parent's Home Address (if unknown, write "unknown") / Domicilio del padre (si no lo sabe, escriba "desconocido"): *

Can we safely send mail to this address? / ¿Podemos enviar correo de forma segura a esta dirección? *

Yes / Sí

No

Unknown / Desconocido

7. Parent's email address (if unknown, write "unknown") / Dirección del correo electrónico del padre (si la desconoce, escriba "desconocido"): *

8. If you are assisting with this form, please include your information here / Si está ayudando con este formulario, incluya su información aquí:

Name / Nombre:

Agency/Title or Relationship - Agencia/Título o Relación:

Phone / Teléfono:

Email / Correo electrónico:

.....

9. For open child welfare cases, what is the parent's assigned Client ID #, if known / Para casos abiertos de bienestar de menores, ¿cuál es el número de identificación de cliente asignado a los padres, si se conoce?:

And what is the Case ID #, if known / Y cuál es el número de identificación del caso, si se conoce:

10. For open TANF or benefits cases, what is the parent's CBMS ID #, if known / Para casos abiertos de TANF o beneficios, ¿cuál es el número de identificación de CBMS del padre, si se conoce?:

11. Which legal Issues does the parent have? Please check all that apply, even if you are unsure / ¿Qué problemas legales tiene el padre? Marque todo lo que corresponda, incluso si no está seguro: *

If you chose "Other", please contact Jill Cohen at either 303-731-8750

or intake@coloradoorpc.org for more information.

Si elige "Otro", comuníquese con Jill Cohen al 303-731-8750
o intake@coloradoorpc.org para obtener más información.

12. Are the identified legal needs time sensitive? Examples include a scheduled court appearance or an eviction notice / ¿Son sensibles al tiempo las necesidades legales identificadas? Los ejemplos incluyen una comparecencia programada ante el tribunal o un aviso de desalojo:

Yes / Sí

No

If yes, what is the date? / En caso afirmativo, ¿cuál es la fecha? * +

Please explain so we can respond in a timely manner / Por favor explique para que podamos responder de manera oportuna: *

13. Does the parent qualify for or receive any income-based public benefits like Medicaid, WIC, SNAP, Public Housing, or TANF? / ¿El padre califica o recibe algún beneficio público basado en los ingresos como Medicaid, WIC, SNAP, Vivienda Pública o TANF? *

Yes / Sí

No

Unknown / Desconocido

14. How many adults (18+) and children (under 18) reside in the parent's home? (if unknown, please write "unknown") / ¿Cuántos adultos (18+) y niños (menores de 18) residen en la casa de los padres? (si no lo sabe, escriba "desconocido") *

	.
Adults / Adultos	.
Children / Niños	.

15. What is the approximate household income? (Parent and adults who contribute to support of the home, excluding roommates) / ¿Cuál es el ingreso familiar aproximado? (Padre y adultos que contribuyen al sostenimiento del hogar, excluyendo a los compañeros de cuarto)

16. What are the names of other adults who are helping to raise the child and/or are residing in the home (for the purpose of assigning an appropriate attorney)? / ¿Cuáles son los nombres de otros adultos que ayudan a criar al niño y/o residen en el hogar (con el propósito de asignar un abogado apropiado)?

An ORPC advocate will contact the parent to discuss their eligibility for this preventive legal services program. The ORPC advocate will confirm eligibility, explain the process, and answer questions.

If a parent does not receive a response within 48 hours, or if there are further questions, please call 303-731-8770 or e-mail intake@coloradoorpc.org.

*

Un defensor de ORPC se comunicará con el padre para analizar su elegibilidad para este programa de servicios legales preventivos. El defensor de ORPC confirmará la elegibilidad, explicará el proceso y responderá preguntas.

Si un padre no recibe una respuesta dentro de las 48 horas, o si tiene más preguntas, llame al 303-731-8770 o envíe un correo electrónico a intake@coloradoorpc.org.