JOHN TRACY CLINIC 806 W. Adams Blvd. Los Angeles, CA 90007 (800)522-4582 FAX (213)745-5074 Información del Curso de Educación a Distancia- pals@jtc.org

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INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA

HISTORIAL MÉDICO Y AUDITIVO DEL NIÑO

Detalle las discapacidades o necesidades especiales de su hijo

Existe un historial de pérdida auditiva infantil en su familia?

Sí

Le han hecho recientemente a su hijo pruebas o evaluaciones auditivas?

Sí

Si se las han hecho por favor envíenos una copia.

Edad en que sospecharon la pérdida auditiva

Qué sonidos, si los hay, oye su hijo?

Marque cualquier dispositivo que su hijo esté ulizando ahora:

Lado:

A qué edad empezó a utilizarlo consistentemente?

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Audiología

Educación

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LISTA DE VERIFICACIÓN DEL DESARROLLO (Por favor, marque todo lo que corresponda)

Motriz:

Social:

Escucha:

Comunicación:

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INFORMACIÓN ADICIONAL

Cómo deben escribirse los saludos de sus cartas?
Ejemplo: Estimada Sra. Apellido Estimado Nombre de pila(s) Estimados Sr. y Sra. Apellido

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