Pedido de citas audiológicas en línea
Información del Niño
Fecha
Nombre del niño
Apellido del niño
Fecha de nacimiento
Idioma que hablan en casa
Padre/Madre o Tutor
Nombre de pila
Apellido
Dirección
Ciudad
Estado/Provincia/Región
Código postal
País
Número de teléfono (casa)
Número de teléfono (trabajo)
Celular
Correo electrónico
Referido por
Centro Regional
Pediatra
Maestra/Distrito Escolar
Amigo
Otro
Tiene preocupaciones sobre el desarrollo general de su niño?
Sí
No
Si su respuesta es sí, por favor explique
Describa su mayor preocupación en relación a la pérdida auditiva de su niño
Información sobre la audición de su niño
Qué sonidos cree usted que su niño escucha?
murmullos
TV
voces a distancia
voces
teléfono
aspiradora
aviones
timbres
objetos que se golpean
Puede su niño escuchar y seguir órdenes?
Sí
No
Si es así, por favor cuéntenos un ejemplo
Existe historia de pérdida
auditiva en la familia?
Sí
No
Si es así, por favor explíquenos:
Sufre su niño de infecciones
en los oídos frecuentemente?
Sí
No
Qué tan seguido? (veces al mes/año)
Información sobre la salud general de su niño
Describa la salud general de su niño:
Buena
Regular
Mala
Mencione los problemas de salud de su niño
Historial al nacer:
Término completo
Prematuro
Mencione si ha tenido complicaciones al nacer:
Tiene su niño otros problemas de desarrollo o de salud que le hayan diagnosticado?
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